DOMANDA DI ASSOCIAZIONE

Il/La sottoscritto/a

(nome)
(cognome)
nato/a a
il
residente in
cap
cittā
Tel.
e-mail
titolo di studio
in servizio* c/o
cittā

chiede l'iscrizione all'A.L.I.MA.

* Inserire la scuola o l'istituzione di appartenenza oppure indicare "iscritto/a alle graduatorie", "supplente" o altro

data firma _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

L'aspirante socio č presentato da:

firma _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _